Hiermit erlaube ich

Name________________________________________________________________

Anschrift______________________________________________________________

meinem Sohn /meiner Tochter

Name________________________________________________________________

Anschrift______________________________________________________________

Geb. Datum___________________________________________________________

sich im Raciel  Store ( A.Jahn Kg ) ein Piercing stechen zu lassen.

Art des Piercings_______________________________________________________

Ich erkläre mit meiner Unterschrift, der Erziehungsberechtigte des oben genannten Minderjährigen zu sein,

und diese Einverständniserklärung wahrheitsgemäß ausgefüllt und Unterschrieben zu haben.

Darüber hinaus verpflichtige ich mich darauf zu achten das mein Kind die ausgehändigten Nachsorgehinweise beachtet und einhält.

Ich gebe außerdem meinem Kind eine Kopie oder einen Original Ausweis von mir mit,  zur Bestätigung das ich mit dem Eingriff einverstanden bin und ich der Gesetzliche Erziehungsberechtigte bin.

Datum___________________________   Unterschrift__________________________

Nicht als Erziehungsberechtigte gelten, Bruder Schwester, Tante, Onkel oder andere Personen aus der Verwandschaft.

Falsche Angaben stellen eine Straftat dar und werden eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.

Der Raciel Store